セルフチェックシート

ヘルペシア軟膏を購入する前に以下の「チェック項目」を確認してください。

1:チェックシートでチェック 2:プリントして 3:薬屋さんへ持って行こう

質問 YES NO
(1)こういう症状が初めてですか?
(2)患部が広範囲
(3)水疱が大きい(小豆大)
(4)頭痛がありますか?
(5)疼痛がひどいですか?
(6)アシクロビル又は塩酸バラシクロビル製剤にアレルギー症状を起こしたことがありますか?
(7)使用者は6歳未満の乳幼児ですか?
(8)患部が唇とそのまわりをのぞく部位ですか?

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